病理組織送檢過程若有錯誤或異常，將會影響病人安全及後續的醫療照護品質。本院於2018年12月發生病理組織檢體漏送之異常事件，經現況分析確立問題為無病理組織檢體送檢單置放規範、無病理組織檢體送檢監控流程、無特定協同採檢人員、護理師未檢視病歷單張等，故引發改善動機；解決方案為設置病理組織檢查送檢單置放籃，由書記每日確認單張、由專科護理師協同主治醫師採檢病理組織、核對並完成病理組織檢查送檢單、排定單位內專責護理師檢查病歷單張、導入Barcode病理送檢系統、排定教育訓練課程，到各單位宣導Barcode病理送檢系統。經專案改善後，追蹤2019年2月1日至2020年4月30日，降為0件，達專案目標，希冀藉由全面條碼化病理組織檢體送檢等流程，杜絕檢體漏送率，以維護病人診斷即時性之就醫權利。
（志為護理，2022; 21:6, 63-74）
關鍵詞：條碼科技、病理組織、檢體漏送
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