本單位2011年非計畫性移除鼻胃管101件，發生率為4.2%(101/2,377)，居本院之冠，也超過2008年某醫學中心的2.2%。其中有54.46%是與保護性約束執行不正確有關。適當的保護性約束對預防「非計畫性鼻胃管移除」有其重要性，故引發筆者動機。分析2012年1-4月護理師執行保護性約束正確率僅有41.5%，導因為：保護性約束必要性正確率低(57.7%)、保護性約束工具選擇正確率低(13.3%)。單位運用團隊案例分析、發表照護經驗及體驗式教學，建立預防非計畫性鼻胃管移除約束標準。約束執行正確率由41.5%上升至100%，相關導因：保護性約束必要性及保護性約束工具選擇之正確率皆提升為100%；2012年1-4月非計畫性鼻胃管移除率由4.5%降至2013年1-4月3.3%。經由團隊共同制定的措施，可更持續落實，提升照護品質。
(志為護理，2016; 15:6, 78-90 )
關鍵詞：保護性約束、非計畫性移除鼻胃管
作者：余佳倫、賴筱凡*、林于婷**、王琬詳***