本專案旨在降低內科加護單位氣管內管拔除率，本單位於2014年1-4月非計劃性氣管內管平均拔除率0.358%，高於本單位閾值0.192%，病人氣管內管管路安全照護發出警訊，引發作此專案之動機。分析原因為止痛劑使用標準執行未落實、溝通輔具不足、氣囊管路固定不正確、傳統型口咬器不適用、約束技術不正確。於2014年5月至2015年2月進行改善專案，落實疼痛評估與處置、製作溝通圖卡、訂立高危險咬管病人照顧標準查核表、推行改良型口咬器、定期考核約束技術正確性。經專案實施後非計劃性氣管內管拔除率降至0%，達成專案目標，有效維護病人氣管內管管路安全，藉此專案成效供臨床照護之參考。
(志為護理，2018; 17:2, 67-76 )
關鍵詞：非計劃性氣管內管拔除
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