本加護病房2012年第一季1~3月發生7例自發性骨折(4.08‰)，較2011年第四季10~12月 (2例/1.0‰)攀升四倍，故成立專案小組。經文獻查證及實際查檢，歸納問題為：欠缺骨折 高危險群病人之認知及照護知識；未正確執行骨折高危險群病人的翻身擺位；缺乏稽核 制度、適當設備(骨折高危險群警示牌等)；缺乏骨折高危險群病人之照護標準作業流程。 專案小組制定骨折高危險群評估紀錄單、警示牌、病人照護指導及計畫說明書；改良翻 身單；修訂翻身擺位之護理技術及「骨折高危險群病人照護標準作業流程」；建立查核 機制。追蹤成效顯示護理師對骨折高危險群病人之認知正確率由85.4%提升至100%；翻 身擺位正確執行率由78.3%提升至98.2%；自發性骨折發生率由4.08‰降至0‰，顯示本專 案有效降低住院病人自發性骨折發生率。
(志為護理，2017; 16:1, 66-77 )
關鍵詞：自發性骨折高危險群、翻身擺位、病人安全、加護病房
作者：溫千慧、溫雅蘭*、鍾凱吉**、林佳慧***