胸管為錯接率最高之管路類型，對病人健康影響皆為「重度以上」故引發動機改善胸管照護問題。運用查檢和訪談法進行問題收集及原因分析，確立問題為胸管安全照護錯誤率5.36%。經分析資料確認導因為：胸管作業規範不清楚、步驟繁瑣、護理人員照護認知不足及教學內容不完整。訂立目標為降低護理人員胸管安全照護錯誤率<1%。解決辦法為：修訂胸管照護作業規範、設計檢視貼紙並舉辦在職教育、設計標準化教案等四項。胸管安全照護錯誤率由改善前5.36%降至改善後0%。本專案透過除錯法，簡化照護步驟及設計口訣，方便記憶，運用多元教學策略有效提升護理人員學習成效及照護能力，提升病人管路安全。
（志為護理，2022; 21:2, 89-101）
關鍵詞：胸管、護理專案、查檢表
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