2020年兒科加護病房給藥異常事件發生率為0.28%，高於全院發生率0.1%近三倍。專案小組分析護理人員給藥步驟執行正確率為79.7%，主要問題有:給藥時間點同時要餵奶拍痰、依個人經驗檢視條碼給藥系統、未交班特殊給藥時間點。故目的設定為提升護理人員給藥步驟執行正確率從79.7%提升至100%。運用設定多重感官提醒機制、修定兒科加護病房給藥作業標準、建置給藥查核機制、製作給藥異常案例分享週報、修訂標準化交班內容進行專案改善。執行後護理人員給藥執行步驟正確率從79.7%提升至100%，且給藥異常發生率由0.28%降低至0.09%，有效改善病人安全，達專案目的。
志為護理，2024; 23:5, 63-74
關鍵詞：用藥安全、案例學習、多重感官提醒
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