情境實習培育臨床推理力

文、圖/馬玉琴 慈濟大學護理學系助理教授

臨床實習是護理教育中很重要的課程,也是學生們學習成為臨床護理師的第一步。實習的目的,在於幫助學生能結合學理與臨床實務完成護理專業學習,訓練推理能力與批判思考。

過去都是在學校課室裡學習,當走入臨床實習時,情境的變化複雜,學生會焦慮不安,腦中一片空白時更難將學理應用在實務工作上;對於自己照護的病人,不了解該收集何種資料?不知道如何評估病人,也無法做出照護活動……學生感受到挫折,覺得自己無能等充滿負向的自我看法。

曾經有一位精神科實習學生哭著說:「老師,我真的很笨,可能不合適當護士吧!同學都知道病人的變化,甚至可以知道自己該做什麼,我卻什麼也想不起來!」我一邊安撫學生,一邊請他思考病人入院經過以及目前症狀與檢查,我鼓勵學生,帶著他跟我一起畫圖釐清症狀、彼此之間關係,以及對應的治療……學生在過程中停止了哭泣,恢復冷靜思考,動手畫圖,他腦海裡的學理逐漸浮現,有能力陳述病人現階段的處置。

這段實習教學經驗帶給我很深刻的印象。不論是推理或是批判思考的能力,要應用在病人身上,對於新手學生而言存在著一定的難度。因此實習教師如何具體化拉近學生對學理與病人現況的了解,是很重要穿針引線的功能。透過不同方式教會學生批判思考,也是每位實習教師很重要的一項任務。

臨床推理模式(OPT) 的運用

很幸運於2022 年執行教育部教學實踐計畫,透過實習照顧情境中運用臨床推理模式(OPT, Using Outcome-Present-State-Test) 在大學部精神科護理實習課程中引導學生根據臨床個案背景故事以及線索進行假設與推理,證實資料並進行組合資料後下出護理診斷,排定重要議題之優先順序,建立照護目標,進行照顧問題的照護措施,最後檢視是否達成目標。

其中運用臨床推理網及OPT 模式工作練習表方式,首先實習老師根據臨床個案資料,帶領學生個別完成「個案背景故事學習單(一)」;教師引導思考提問分別為 1. 什麼是個案背景故事? 2. 個案目前面臨情境的想法? 3. 個案故事中有哪些線索? 4. 背景的精神科專業知識為何?同時帶領同學進行團體討論,分享自己的個案背景故事學習單,鼓勵同學間彼此互相幫忙釐清目前的線索如病人主述、檢驗值、症狀,學習從個案故事中找到之前的學習經驗運用並介紹該個案診斷的學理知識。

之後帶領學生個別完成「臨床推理網學習單(二)」,中間圈是醫學診斷,之後連接護理診斷,每個診斷將放入相關線索:如觀察、徵象、檢查。同時教師引導學生思考目前出現哪些線索以及線索與護理診斷的關係,師生一起討論護理診斷如何被選擇以及重要性排序,最後帶領學生進行完成「OPT 學習單(三)」,討論過程中教師引導學生思考病人對於自己目前狀態如何定義?病人想要的結果與目前狀態落差是什麼?是否從照護措施或線索症狀重新檢視思考。進行臨床推理模式(OPT) 後讓學生完成臨床推理模式教學反思心得並利用人形圖,讓學生完成個案臨床照護報告。

護生臨床推理的經驗

經過3 週臨床推理模式(OPT) 策略教學後,學生提到「我照顧的個案,60-2,每天要走路上班之前,都在期待今天給我的考驗是什麼,每天都可以發現不一樣的問題而檢查結果卻都正常,每天都在思考到底為什麼會變成現在的狀況,明明之前都好好的。」經過學習單討論及應用,學生表達印象深刻的事,例如:「幫助找出照顧個案目前的症狀,並且有一個明確的照顧重點可以施行。」

使用推理臨床模式思考的照護過程,學生提到的優點如「最主要的幫助還是整理思緒並找出主要問題以及次要問題,並思考如何給出適當治療」、「我覺得透過OPT 工作表可以更好的去推理病人問題和問題間的關聯性,進而去思考怎麼處理會比較好,還有一個是思考病人困難達成的點,例如:在家測量血糖,可以去思考有沒有其他方式去解決這個問題」……

因臨床照護問題是相輔相成的。推理模式可以幫忙整理思緒並找出個案真正問題,有一明確的照護重點可施行,甚至可推理病人問題和問題間關聯性。

學生也反映實習學習單的循序漸進使用,讓他們能快速掌握個案病情並抓住照護重點,過程會覺得充實。有學生分享:「因為老師的學習單都是循序漸進的,只要夠了解自己個案的情況、背景等等都可以滿順利的完成。在寫學習單中還能用不同的角度去思考,只是還是會怕自己抓的方向不太一樣,經由老師的提醒可以即時的了解,用不同角度去切入抓出重點後會覺得很充實!」

對於推理臨床模式困難之處,學生反應「困難的地方比較屬於統整問題的部分,很多時候一時之間也找不出最適當」、「我覺得最困難的部分是病患的症狀自覺及好的預期,要比較個案對預期結果的落差,再判斷個案還有什麼樣的問題需要解決。」、「臨床推理網的實際運用,因為要先掌握足夠多關於個案的資料,並在腦內做整理,才有辦法推理出個案的護理問題。」

學生提出遇到困難時有老師引導會容易上手,就如學生說:「透過跟老師討論後,讓我更清楚知道我的個案當前最需注重的護理問題是什麼,也促使我去觀察更多、想得更多,護理措施的成效也能成功不少。」甚至有學生提到在和老師一起討論下,突然覺得茅塞頓開。

透過教學實踐計畫申請,有一機會去執行臨床推理模式(OPT) 策略教學,除了能改善學生的臨床推理與批判思考之外,更因陪伴學生共同思考及找出線索並重新架構臨床照護問題,學生表達有成就感之外與實習老師的教學互更融洽,因而形成夥伴合作的教學成效。