意向性護理療癒

講者/穆佩芬 國立陽明交通大學護理學院 特聘教授

「意向性溝通」跟研究方法及現象學很有關係,與病人採用「意向性溝通」,就會很貼近他的個人經驗,也容易了解他的需求,進而可以協助個案梳理他的經驗,及統整經驗達到自我療癒。

全人護理照護的療癒歷程 護理與病人互為主體

「全人護理」,強調所有的護理照護是以療癒「整個人」為照護目標。全人照護的療癒歷程,最後的成果是治癒一個自我整體,自我的完整性、圓滿性、健康,及幸福感。在全人照護療癒的歷程中,病人和護理師是一種互為主體的關係,彼此是相互連結、相互影響的;所以護理人員的自我照顧、自我療癒、自我認識及自我統整,很重要;同時,我們也要關注病人的健康、經驗、自我統整,還有病人的自我療癒。

我們時常會遇到一些小病童或失智症老人、失語症個案,或是比較偏鄉的住民,可能不太會用言語表達,這時怎麼去了解和接近對方呢?

一個患有腦瘤的小朋友,小學五、六年級時病情復發,爸爸帶他來醫院檢查,我們就跟他玩黏土,問他:「你想做什麼?你要不要選個顏色?」讓他當主體,由他來選、來做,然後協助他。他先捏一隻小白兔,用紅色為主,然後眼睛、鼻子、嘴巴做完之後他就停下來,我們問:「你還想再做一個嗎?」他說好,然後又選顏色做,做完之後他說他不想做。

在表達藝術裡,這樣的現象反映了孩子自我的投射,他做出來的兔子是沒有手跟腳,反映孩子內心的感覺和想法,因為他很擔心他的腦瘤復發,讓他身體的功能受到影響。所以我們看到這個作品,就跟他的爸爸說:「等一下檢查完要回家,你一定要告訴他,他的身體發生了什麼事情。因為他知道自己身體不一樣了,也很想知道怎麼了,他也很擔心。」我們也跟醫生講這個故事,醫生之後看診就會問他:「你現在手怎麼樣啊?可以舉多高?」關心孩子的身體經驗。

透過藝術媒介可以深入病童心靈,一位患有腦瘤的孩子用黏土做了沒有手腳的兔子,反映出他對自我身體疾病的擔心。圖/穆佩芬提供

現象學三大強調重點 用意向性覺察

美國心理學家、行為主義心理學創始人華生(John Broadus Watson)運用德國哲學家胡塞爾(Edmund Gustav Albrecht Husserl)的現象學來談關懷和療癒,他提出一個很重要的概念,就是「意向性」;「意向性」是關懷的本質,意向性在現象學裡是一個很容易理解與操作的概念,就是當你在回想一件事情或一個故事的時候,你把它說出來,或表達出來,這個過程就叫意向性。「你可不可以談一談你上禮拜跟家人一起出遊的經驗?」、「你可不可以談一談跟青少年或小朋友做化療?」、「你可不可以談一談你在接受化療過程中,身體不太舒服、症狀的情況?那你都怎麼調適?」在講述故事的意向性的歷程,會讓人把經驗提升到意識層面,在講出來的這個情境之下,就得到了療癒。

「意向性溝通」可以適用在很多疾病或群體,當護理師與病人互動的時候,就會是一個很正向、互為主體的狀況,是可以達到療癒;也許護理師只能協助病人統整心情、給他衛教,可是最後發現病人會自我成長,他會自己達到一個療癒的境界。

簡單說明一下「現象學」,現象學是一個哲學思維,強調的第一個重點是我們要關懷的是「主體」,也就是個案本身,一定要以他為主角,而不是護理師或健康照護人員為主角。現象學第二個重點是強調生活經驗,病人每天的生活是怎麼過的,用「講故事」的方式去了解他的脈絡。所以我們在現象學訪談的時候,都是請問他:「你可以舉一個例子嗎?」、「你有沒有印象深刻的例子?」「你可不可以舉一個你曾經經歷過的經驗?」現象學的第三個重點是看本質核心,而不是表象。以我們碩博班同學為例,如果快接近考口試的時候,學生通常會很焦慮緊張,他的表象會是什麼?走路很快、講話很快、沒有耐性、會嫌另一半不合作、小孩怎麼不聽話、網路不通、交通繁忙、天氣不好、老師怎麼又不見等等,這些都是表象。可是他的核心是什麼?是他擔心能不能準時畢業!

現象學的思維下,很重要的概念就是「意向性」,學者稱「意向性」在全人護理中是療癒的皇冠上的寶石(Crown jewel of healing),它重在意識到(Awareness),就像剛剛講的「反思」、「察覺」,當你能夠察覺的時候,你就開始梳理你的狀況。像我們梳頭髮一樣,當你梳好頭髮,理順了,就沒事了,你就知道自己怎麼了,應該做什麼,你就重新構造(Reframe),重新組合、整理你自己,這就是一種自我療癒。

回到護病關係,你不需要一直盯著個案說:「你有血糖高,那你一定要吃什麼、不要吃什麼,你一定要運動,你要測量你的血糖。」講半天,可是病人還是沒有辦法做到,因為他沒有去整理他的情況、了解整體的狀況,他沒有自己做自我療癒,衛教就沒有很好的效果。

語言無法溝通 改以畫圖表達

如果個案情況比較特殊,無法用語言講他的故事,我們會加入表達藝術的媒介,我用的方式是畫圖。意向性訪談之後,會接著做護理衛教。

「請你回想曾經發生的一件事情,用講故事的方式,盡量用故事的方式去講述。」因為講故事,除了主體之外還會有環境、脈絡等等,都會一起講出來,所以講的人就回想起、察覺到經歷過的經驗,當他有這個意識到(awareness)的時候,就知道自己身上發生了什麼事,未來應該可以做什麼,就是這樣一個歷程。

所以通常從「請你分享一件事」就可以開始意向性的療癒。

如果把事情都放在心裡或者寫日記,那樣不夠完整。護理師應用溝通的情境讓病人把事物都畫出來或說出來,經過互為主體的這種互動過程,事情從模糊到明晰,這樣才會更有效。

與身體經驗對話 強化正向的希望

我曾經在臺大醫院癌症兒科病房做過一個小型的有趣的研究,就是讓小朋友跟自己的身體對話,這是表達藝術一個非常簡單的手法。請罹患癌症的小朋友畫薑餅人,我們問他:「你哪裡痛,選一個顏色把它標示出來。」他就選紅色,紅色就是痛。很奇妙!不用跟他講,他就會選紅色。「那你除了這個疼痛,還有別的不舒服的經驗嗎?」他說還有,我說:「那你就選個顏色把它標示出來。」光是一個疼痛,孩子身上的經驗和感受其實是很多元的,我們好像都忽略了。

只講壓力、不舒服,是很辛苦的一個回想過程,所以我們還會問:「那你也很勇敢啊,在這樣的過程,你覺得你最厲害的是什麼?」他說:「我有勇氣。」我問:「那你勇氣在哪裡?選個顏色。」他說:「我勇氣都在身體上。」他就用咖啡色表現出來,「那還有什麼?」他說:「我還有希望。」他就用黃色把畫紙上的全身包起來。我們看了,就覺得孩子真的是非常厲害,超越我們的量表。

我們有另一個國科會研究計畫,是「建立脊椎損傷患者希望為基礎的合作照顧模式」。脊椎損傷的個案很辛苦,因為他下肢很難活動,需要一直復健和心理建設才走得出去;有位個案原先也是做很好的工作,有人跟他說「你去賣彩券」,他就哭了,因為他不想賣彩券,他想做別的事情。以前是講壓力調適經驗,近十年開始興起正向心理學,談正向的內容,例如:什麼是快樂(joyful)、什麼是幸福(wellness)、什麼是希望、什麼是彈性(resiliency),正向心理學會使你更強大,因為你原來就有那個能力!只是在不好的境遇裡,這些能力就被忽略了,所以我們的主題是用「希望理論」。

我們做了現象學訪談,其實個案在希望的歷程中有很多元的經驗。例如,他會很堅定和期待,而且希望會有驅動的認定;那他在絕望中也會反省,開始自我重設,接著會發揮他的潛能,自我超越,然後有許多人會幫助他,他會開始重返職場,重新變成(becoming)一個真正的、有尊嚴的人。

我們也用畫圖的方式去跟罹患骨癌小朋友互動,讓他們談希望的經驗,曾發表在《榮總護理》。我們請小朋友畫「希望感」,有個小朋友畫一棵樹,樹下有兩個小孩子,樹上有很多許願的小紙條。等他畫完,我們就覺得藝術治療真的很厲害。那個小朋友因為手上有傷口,一直綁著繃帶,他畫的這棵樹也綁著繃帶,他會把他自己投射出來,所以小孩的畫是最真實的,真實呈現出他的狀態。

意向性溝通的護理介入模式

如果要把意向性溝通變成一個真正的護理介入模式,作為照顧病人的護理計畫或照護模式有沒有可能?我們繼續探討此可能性。

「協助癲癇學齡兒之家庭,建構其個人及家庭意義」,這個研究計畫,我們接觸到罹患癲癇的小朋友的家庭,發現他們都很不開心,因為被汙名化,以前覺得汙名應該不會那麼嚴重,可是當你進入他的家庭,發現他們對未來沒有很正向的期望。我們去家訪,希望可以強化家庭的彈性(family resilience)。所以我們做了單組前後測的類實驗性研究設計,先用意向性跟小朋友和家長一起溝通,溝通完我們就做衛教,然後去看看這樣的意向性到底有沒有成效。

小朋友說他在癲癇發作時其實沒有感覺,我們問:「那你這樣抖的時候也沒有感覺?」他說沒有,只是醒來的時候會很疲倦。我接著問他:「那你失神的時候你在幹嘛?」他說他感覺前面有一條繩子,他去拉繩子,就會一直往前走。這是孩子自己說的,父母親也沒聽過孩子這樣描述。透過這次研究,我也覺得很棒,可以了解到罹患癲癇小孩子的經驗,好像忽然覺得放心很多,不然每次老師放影片教你要怎麼評估、怎麼照顧癲癇個案,好像都是在一個很無法幫忙的環境裡。

圖畫式表達:讓病人自己決定,護理師陪伴與協助表達

借用藝術素材,例如:薑餅人,帶領孩子進行與自己身體經驗的對話,或應用意向性畫圖方式,進行與自己罹病經驗的對話。跟孩子互動或跟大人溝通都是一樣,彼此先有信任感,然後開展一個你跟他互動的空間。你準備畫圖紙,紙有很多種顏色,你讓他自己選,自己決定紙張大小,只有在病人自己決定的時候,他才有主體性的展現。如果你沒有讓他決定,就給他一張固定的紙,或已經描好圖案讓他塗色,其實還不夠主體。

他選擇他要用什麼顏色、什麼素材,你請他畫「你覺得有希望感的事,或者跟家人在一起很開心的互動」,給他一個正向的主題。他畫的過程,你不要給他指導,你只要陪伴,然後給一些簡單的回應,鼓勵他繼續畫下去,他就會自我療癒。

我覺得現象學這個意向性強調的是自我療癒,不是我療癒你,人是可以自我療癒。我們給病人一個生活經驗的出口,他就可以打開他自己的世界,可以在回憶過去、現在、未來的正向經驗中,展現出他想要的,他的經驗。作畫的過程大約二十分鐘,過程中你不要去主導、強迫他,有的媽媽在陪伴的時候就會囉嗦,這樣不適合,要以他為主體,他喜歡做什麼就做什麼。

見證孩子的自我療癒 看懂孩子心中的世界

我的第一位個案是一個腦幹腫瘤的小朋友,他從臺中到北榮來開刀,他身體一半被壓迫,右邊不好移動,開完刀後,從加護病房轉出來三、四天,我就跟他接觸了。我拿一張普通的紙,讓他選顏色自由畫,他用左手畫,畫了一棵樹,又畫了火山,然後就開始畫紅色從火山流出來。他寫:「恐龍死掉了火山爆發」,我欣賞後心裡很緊張,心想他發生了什麼事情?然後他開始畫太陽、雲彩、小鳥,他畫完,我說:「你還要再畫嗎?」他說他還要再畫。

第二張他就開始畫房子。他畫的筆觸都是斷斷續續的,因為他是用左手,他生病以後再也沒有畫畫,可是畫畫、遊戲對孩子是很重要。他自己主動的畫樹、太陽、房子,很簡單。那你想,第一張畫跟第二張畫有很大不一樣?他心情有沒有改變?應該是有對不對,雖然我沒有辦法測量,可是知道他改變了。然後他還要畫,愈畫愈開心,愈來愈簡單,愈灑脫,我真的是更感動,他就畫一個房子、一棵樹,然後太陽,有風吹,然後畫花,畫到這裡,他說:「打雷把花打死了。」我問他:「那怎麼辦?」他就畫一個芽,邊說:「再種一個種子,它就會發芽。」天啊!小小哲學家!他自我療癒耶!

我在過程中只有問他「你要什麼顏色」、「你畫好棒,還要再畫嗎?」點點頭,當他失能的手垂到桌子下面時候,我幫他把手抬回桌上,「這隻手可以上來幫忙。」我只做這麼簡單的事情,他說:「左手幫右手,大家變成好朋友。」可是他卻做了自己整體的一個描述。

孩子在做什麼?其實他在了解他的身體狀況。你看他想不想瞭解自己的情況,孩子也想,只是他說不出來,可是他的動作,如果我們可以了解,就能了解他想知道什麼,要告訴他。第二天去看他的時候,他又畫了一大堆圖畫,雖然主題都很類似,我就一張一張看,然後一張一張欣賞,他就很開心。他畫了坐高鐵,晚上來醫院看病,然後又畫了個太陽,居然畫盪鞦韆!孩子盪鞦韆是表示什麼?他想要出去玩對不對!他心理已經恢復正常,他沒有畫火山那些,都沒有,有沒有療癒?有吧!

其實這很難用醫療上的量表測量,你要測什麼?測焦慮?測不確定感?我覺得好像都沒有辦法真正表達到這個狀態。第三天我說你要不要畫個全家福?因為我們有學用畫人- 樹- 房子來看孩子的心理狀態,然後他就畫。他家住高樓,他說:「我要用最漂亮的顏色畫我的媽媽!」他就選個顏色,畫弟弟的顏色也都是很好的,他整個眼光看他的家庭是這麼好,可是我們醫護人員了解的是,因為他生病,家人在臺中,又沒有錢,其實對他並不好,是派舅公來照顧他,其他人都回去了,我們都覺得他並沒有得到最好的照顧,可是孩子不是這樣想的!他對他所有的家人都是正向的情緒。也讓我反思,其實孩子的眼光看世界,跟我看到的是不太一樣的。

畫出太陽 代表溫暖與康復

另外一個小學五、六年級的小朋友,那時候醫師剛從海外學習不用剃頭髮就可以開腦瘤,她就是第一位個案,所以她很開心,因為她是女孩子,她頭髮都在。她的爸爸是英國人,媽媽是臺灣人,她開完刀之後,爸爸就飛到英國再去找更好的醫師,她就在病房裡,我遇到她就問她要畫圖嗎?她應該是學過畫圖,她畫一棵樹,就開始塗不同的咖啡色,然後畫陽光,她媽媽在旁邊就說:「妳畫陽光怎麼不畫太陽啊!」我們就把媽媽請走,不要打擾小孩。然後她說:「我想要畫草地還有池塘。」我說:「好,那妳就畫。」畫池塘、然後她就開始畫樹,畫森林。

她畫到一半,突然躺到床上說:「哇!好舒服哦!」我有點驚訝,可是我沒有很懂她的意思,媽媽過來解釋,「因為我們以前住在英國,後面有森林。如果小朋友要考試或壓力很大,我們都會帶她到森林裡去走一走,就會放鬆。」你看是不是很巧合!她真的去自我療癒,這不是我給她的場景或是情況,是她自己找到她想畫的東西,然後自我去做一個處理。森林畫完之後,她就在天上畫一隻鳥,然後雲彩。在這過程中她爸爸從英國打電話來關心,你知道她如何回應她爸爸?他們是用英文,她說:「我正在畫圖,你等一下再打來。」我就發現她很享受整個畫圖過程。

第二天我又來看她,她是很活潑的孩子,她選了不同的東西,就用黏土做了一個小白兔,是互動的東西,不是只有一個人的東西。有的癌症小朋友讓他畫,他就畫一個大操場只有他一個人,她的作品是有互動的,後來她說她要做一個東西送給幫她開刀的醫師,因為醫師讓她不用剃頭髮,她覺得很開心。第三天就更不一樣了,除了畫樹跟房子,還有太陽,我們在表達藝術中,只要有太陽,就是這個孩子其實百分之七八十都沒有問題,因為它是一個很溫暖的狀態,只要他畫出太陽,他們都是充滿愛的,據我的觀察就是沒有問題,其實已經療癒了。

在那個研究裡我們看到,其實孩子是有參與他自己疾病的對話,他會去找到一個自我療癒的方向,他會意識到他的狀態,也會落實他狀態,開始建構自我。這過程我們就觀察他的畫圖歷程,回去用民族誌方式寫下來做分析。經過這些研究,就覺得意向性的療癒,好像對小朋友滿有幫忙的。

跨領域合作 帶給病人希望與圓滿

最近在參與的一個「硼中子捕獲治療(BNCT)」治療計畫,是恩慈療法,是臺北榮民總醫院跟清華大學合作,將研究用的核能發電原子爐轉成醫療用途,治療對象是腦瘤復發病人。北榮的陳一瑋醫師邀請我一起照顧個案,所以我們做了很基本的文獻查詢,就開始做意向性的介入措施來照顧這群個案。我覺得跨領域真的很棒,第一次接觸到清大核工的那些老師,他們真的很愛這些病人,讓我們很感動,從病人坐的救護車開到學校,他們就出來接病人,下雨就拿雨傘,然後送病人進去等待,原來過程中老師是在觀察病人的肢體活動能力,因為治療時要擺位。

一開始核工的老師們不知道怎麼跟病人互動,都很小心,自從我們護理加入照顧行列,他們發現可以跟病人衛教、聊天,可以做很多事情,當我們不在的時候,病人如果有宗教信仰,清大老師還會跟病人講,「我們一起來念一段聖經。」老師們會自己去參與整個療癒的歷程,後來在做民族誌訪談的時候,病人說:「我得了這個病,已經到這個程度,現在來做這個治療,居然旁邊還有這麼多人這麼關心我。」因為治療時的擺位都要很仔細,左邊一點、右邊一點,都要很精準且花時間,病人覺得老師們都是天使。

硼中子捕獲治療屬於安寧緩和醫療,因為是屬於末期、復發的病人才能做,必須是要走正規治療做完之後才能進行,所以個案數不多。我們的照護模式也是用希望(Hope)為哲學思維,然後以「圓滿(Flourishing)」為介入措施,這是正向心理學的另外一個概念:「圓滿」,我們的介入措施除了參考臨床指引、用民族誌去看「圓滿」經驗的內涵,設計出來有「正向情緒、自我實現,意義、參與,正向關係」等五項,我最近去參加正向心理學國際研討會,這個概念還是廣為使用。

我們進行範域研究,把腦瘤晚期臨床指引的內容整理出來,再用民族誌應用參與、觀察、訪談,去看個案接受硼中子捕獲治療前後經驗的主要的內涵,然後在介入措施中我們是安排意向性的溝通跟衛教。進行「單組前後測」去看它的成效。因為個案的治療很快,沒有傷害性也不需要開顱手術,他只要前一天去北榮住院,第二天一早坐救護車去清大,兩個小時左右就結束治療,再回榮總觀察一天就可以回家。因為這些對象是緩和治療的個案,在互動上,我們須了解他們心理上會經驗到預期性失落,面對生命與家庭的糾結都還在。在治療後一個月就開始做意向性訪談和衛教,我們會一直追蹤,包括治療前、在清大治療、治療後一個月、直到最終照顧,因為個案住在臺灣各地,所以我們的照顧有面對面或視訊電話的方式,做關懷和訪談。

整體來看,現象學的意向性,是很不錯的一種療癒性溝通方式,屬於全人照顧的一環,是以整個人的健康還有思維導向的一種思維。除了我們在跟個案互動,去瞭解他經驗或需求,可以用這個方式之外,我們也可以做成一種療癒的介入措施;使用意向性療癒方式訪談的對象很多元,可以溝通的個案、兒童,或是沒有辦法溝通的個案都可以試著做。意向性療癒可以加入藝術或其他元素,讓我們更貼近個案的核心經驗,還有他的需求,過程中是可以達到自我療癒的,我覺得這個很棒!在意向性訪談過程中,當你可以自己照顧自己、自己知道怎麼做,其實是蠻重要的經驗,不是依賴別人告訴你怎麼做,而是你可以做自己的主人。(2023 年8 月11 日花蓮慈濟醫院全人指導教師教學培訓工作坊,聽打整理/林芷儀)