文／林玉娟 慈濟大學護理學系助理教授
「3620-1 綠色九號！」、「3620-1 綠色九號！」上午11 點30 分，警報似的廣播聲響徹醫院各角落，正準備結束實習的護生震驚的看到急救車推出來，病房湧入鄰近病房的醫療團隊，來協助失去呼吸心跳的病人執行急救。她問自己：「早上才幫病人叔叔灌藥，怎麼不到兩個小時，他就有這樣突然的轉變？不是普通的手術傷口嗎？怎麼會急救？到底發什麼事情？為什麼我沒有早一點發現病人不對勁？……」
這是醫院常見的一幕，面對病人病情快速的轉變，缺乏經驗的護生和資淺的護理師，常常無法及時發現病人問題，及早介入處理。面對病人情況，醫療團隊不僅需要共同攜手合作，也需要有良好的「臨床推理」能力，才能有效發現病人問題，解決病人問題，提供病人高品質的照護。
什麼是臨床推理？
「臨床推理」又稱為臨床思辨，是指醫療專業人員經由「收集完整且正確的資料，做出妥善的分析、判斷與決策，據此提出適合病人健康需求的照護計畫，並付諸行動」的過程。臨床推理能力佳的護理人員，可以敏銳發現病人病情轉變，採取適當地照護行動，提升病人照護有效性和安全性。國外調查研究報告顯示應屆畢業的護理人員普遍對批判性思考、臨床決策缺少自信。慈濟大學護理學系畢業生的畢業後雇主滿意度調查也有類似的結果，「批判性思考」是最常被雇主列為不滿意項目，有醫院主管建議學校再加強學生思考推論或緊急應變的能力，足見臨床推理能力培養的重要性。
醫療科技快速的進步，人口持續老化與疾病的複雜化，臨床病人照護的複雜度與困難度都較以往相對增加。因此，護理學系教師與醫院在職教育需積極投入教學資源，培養具臨床推理能力的護生或護理人員，以因應日益複雜的臨床照護情境，提供病人安全照顧。
本期問卷以七家慈濟醫院護理人員為對象，探討其對護理臨床推理教育訓練的需求，共回收1,047 份有效電子問卷。由問卷的結果，很意外發現，高達七成的護理人員告訴我們沒有參加過「護理臨床推理能力」訓練，或許與醫院在職教育主題及學校課程沒有特別標示「臨床推理」訓練有關係。在二成五有參加過護理臨床推理訓練的護理同仁，則反應醫院多元的護理臨床推理課程，對他們的臨床推理能力有相當正面的幫助，不僅提升病人問題的分析能力，也提升解決病人問題能力。
九成五認為有助於
培養臨床推理能力
首先我們了解護理人員參加過那些臨床推理課程之學習經驗，有六成一的護理同仁回應參加過跨領域個案討論會，其次為個案報告撰寫(52.4%)、病人安全課程(43.4%)、案例分析撰寫(41.6%)、情境模擬教案演練(34.5%)，二成左右的護理人員則參加過OSCE 教案評量(29.2%)、心智圖／人形圖工作坊演練(28.8%)，只有不到一成的護理同仁參加過專案報告撰寫(0.4%)。這樣的結果顯示醫院舉辦的多元在職教育是護理同仁在工作中學習臨床推理的重要方法。而參與專案報告撰寫的比例在一成以下，可能與回應問卷為多數基層護理人員有關。
護理臨床推理訓練對護理人員有那些影響？在七大類別在職教育中，護理同仁告訴我們，不管是照護能力或解決病人問題都有非常正向的幫助。回應沒有幫助的比例非常低，在5% 以下。回應有幫助和非常有幫助之比例都在七成以上，其中以情境模擬教案演練的幫助性最高(86.9%)，其次為心智圖／人形圖工作坊(81.6%)、病人安全課程(80.1%)、跨領域個案討論會(79.5%)、OSCE 教案評量(79.5%)、案例分析撰寫(73.9%)、個案報告撰寫(70.7%)。有一位護理同仁則告訴我們，參加專案報告撰寫有100.0% 的幫助。由問卷回應結果顯示，醫院舉辦之在職教育課程對他們的臨床推理能力有非常高的幫助性。至於極少數認為沒有幫助的同仁，醫院在職教育主管需要進一步了解原因，將有助臨床推理訓練課程的設計。
改善照護能力重要
解決病人問題最優先
護理同仁參加臨床推理課程又有那些理由呢？約有五成護理人員回答「提升解決病人問題能力」，其次為提升照護能力(48.3%)、判斷問題的輕重緩急順序(45.7%)、有效分析病人問題，形成假設(44.2%)。三成左右的護理人員表達「可以使用資料證據，有效說明問題」及「進階課程」。二成左右的護理同仁回答「有助於自我成長」、「可以運用圖表解釋事物」、「臨床教師課程」。有一成左右的護理同仁回應「個人興趣」、「主管要求」、「護理進階需要」。護理人員每天都要面對照護情境的挑戰，如何有效分析病人問題、判斷問題的輕重緩急，提升解決病人問題的能力，進而提升照護品質，就極其重要。而護理同仁主動想要提升照護能力則是吸引他們持續學習的動力，值得護理主管們鼓勵與重視。
學校教育又如何有效提升菜鳥護生的臨床推理能力呢？慈濟大學護理學系有相當多元的教學策略來培養同學的臨床推理能力。舉凡所有專業實習課程都有「反思寫作」，我們透過3W 的反思寫作模式(What － So What － Now What)，引導同學仔細檢視、分析、反應、和反思學習情境，以深化同學的反思力、分析能力和預測力。
心智圖／人形圖教學普遍應用在大學部課室教學、「內外科護理學實習」課程、碩士班「進階身體檢查與評估」課程，建立大學部護生基礎臨床推理能力，也提升碩士班同學進階臨床推理能力。以「內外科護理學實習課程」為例，林玉娟老師發現在實習開始，同學們對照護個案資料的收集與正確性、資料分析、問題確立，經常遇見困難，例如：不知道應該看那些資料、看了所有資料卻找不到線索、有一堆線索卻不知問題是什麼、或找不到與線索相符的問題。在導入心智圖/ 人形圖教學後，同學們透過分享報告、討論、持續修改心智圖習作的學習，在實習結束前，不管是確立護理問題的數量、舉證數目、因果連接線數目、或因果說明的邏輯性都有非常明確的進步。再以碩士班「進階身體檢查與評估」課程為例，在案例情境教學中，謝美玲老師利用心智圖創作過程，引導同學由病人症狀去學習進行疾病的鑑別診斷，同學們在修課後，對心智圖引導推理、鑑別診斷有相當深刻的學習。
案例討論結合黃金圈的思維及高擬真模擬教學法，以謝美玲老師的「重症護理學」課程為例，這是一門開設在大學四年級的選修課，由於情境案例除了病人，可能涉及家屬及醫療團隊的成員(who)，謝美玲老師以3W1H(why、who、how、what) 引導同學進行臨床案例討論。課程結束前，則安排同學們到醫院接受「高擬真模擬情境演練」，以提升同學的判斷力、團隊合作力及技術操作。由於情境逼真、高品質事後解說，深受修課同學的好評。
團隊導向學習與問題導向學習結合跨領域教學與模擬情境照護競賽教學，「內外護理學」課程是開設在三年級的必修課，主課江錦玲老師除了整合小組學習方法外，更在下學期導入跨領域教學，讓同學在學校就有機會與醫學系、物理治療學系、社工系同學共同學習，相互討論、分析、在人形圖的協助下，跨領域團隊確認病人健康照護需求，共同提升照護計畫，不僅提升同學臨床推理訓練，也培養同學跨團隊合作的能力。而課後的模擬情境照護競賽，更提供同學臨床推理訓練機會，深受修課同學的好評與喜愛。
可信任專業活動(Entrustable Professional Activities, EPAs)」，是近期慈大碩士班實習課程中，用來強化「專科護理師進階臨床推理」的訓練方法。因為這些家庭專科護理師畢業後將進到社區中執業。主課羅淑芬老師引入EPAs，來增強家庭專科護理師未來進入社區執業所需具備的進階臨床推理能力，培養這些未來的家庭專科護理師能夠完整收集且正確的病人資料、對資料做出正確的判斷、做出正確的診治計畫。
提升臨床推理能力 病人安全就有力
最後，我們問護理人員未來有機會的話，他們會推薦同事參加哪些護理臨床推理訓練課程？由調查結果顯示，有五成的護理同仁推薦個案報告撰寫，其次為跨領域個案討論會(45.7%)、情境模擬教案演練(41.2%)。OSCE 測驗評量演練、心智圖/ 人形圖工作坊演練、病人安全工作坊演練則有二成左右的推薦。由護理同仁推薦的課程顯示，醫療團隊成員的臨床推理若能共同成長，就能提升照護品質。
提升高品質照護，需要有優質臨床推理能力的護理師，培養護生和護理師的臨床推理訓練課程，雖然耗費資源，但卻是提升照護品質的必要。因此，不管是學校教師或醫院主管都需要善用臨床推理的教學策略，幫助護理同仁在專業能力上持續成長，以滿足病人的健康需求與提升照護效能與品質。
參考資料：
Guerrero, J. (2019). Practice rationale care model: The art and science of clinical reasoning, decision making and judgment in the nursing process. Open Journal of Nursing 09, 79-88.
Theisen, J. L. & Sandau, K. E. (2013). Competency of new graduate nurses: a review of their weaknesses and strategies for success. J Contin Educ Nurs, 44 (9), 406-414.